Mẫu Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Ảnh
3 x 4
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
TỜ KHAI THAM GIA 
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số: __________________________
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):_______________________, [02]. Giới tính: Nam 	Nữ
[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:______, [05]. Quốc tịch:________
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________
[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________
[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ________________, di động: ______________
[09]. CMT số:_____________, ngày cấp:____/____/_____, nơi cấp:__________________
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:
[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số___________________ ngày ___/___/_____ có hiệu lực từ ngày ___/___/_____ loại hợp đồng _______________
[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ____________________________________________
________________________________________________________________________
[12]. Nơi làm việc:_________________________________________________________
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ______________________________________
________________________________________________________________________
[14]. Lương chính: ___________________________,
[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV___, [15.2]. TNN____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác ____
[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):_______________________________
[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):________________________________
[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ____________
________________________________________________________________________
[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):_____________________________________
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của người sử dụng lao động
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
........., ngày...... tháng...... năm .........
Giám đốc BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH 
CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ tháng năm
Đến tháng năm
Diễn giải
Căn cứ đóng
Tỷ lệ đóng (%)
BHXH
BHTN
1
2
3
4
5
6
Ảnh
3 x 4
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: A02-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
TỜ KHAI THAM GIA 
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN
Mã số: __________________________
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):_______________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ
[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/____, [04]. Dân tộc:_______, [05]. Quốc tịch:________
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________
[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________
[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _______________, di động: _______________
[09]. CMT số:_____________, ngày cấp:___/___/_______, nơi cấp:__________________
[10]. Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc: 	Đã tham gia	 	, Chưa tham gia
[11]. Tham gia bảo hiểm y tế: 	Đã tham gia	 	, Chưa tham gia
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN:
[12]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ___________________ đồng;
[13]. Phương thức đóng: hằng tháng: , hằng quý: , 6 tháng:
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận___________________________
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người nhận hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
........., ngày...... tháng...... năm .........
Giám đốc BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: A03-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
Ảnh
3 x 4
TỜ KHAI 
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số: __________________________
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):______________________, [02]. Giới tính: Nam 	Nữ
[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:______, [05]. Quốc tịch:________
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________
[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________
[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _______________, di động: _______________
[09]. CMT (nếu có) số:_______________, ngày cấp:__/__/____, nơi cấp:_______________
[10]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ____________
________________________________________________________________________
[11]. Tham gia bảo hiểm xã hội: 	Đã tham gia	 	, Chưa tham gia
[12]. Tham gia bảo hiểm y tế: 	Đã tham gia	 	, Chưa tham gia
[13]. Số người cùng tham gia (có danh sách kèm theo): __________________________ người.
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người đứng khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận___________________________
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC: NGƯỜI CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số TT
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Nữ (X)
Mã số
Quan hệ
Địa chỉ thường trú 
hoặc tạm trú
Nơi đăng ký KCB ban đầu
Tháng năm đóng BHYT
Ghi chú
Từ
Đến 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.............................................
- Tôi tên là (viết chữ in hoa có dấu):....................................................................
- Mã số quản lý:...........................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ......../......../.................., Giới tính:..........................
- CMT số:..........................., nơi cấp:..................., ngày cấp: ...../...../...........
- Đơn vị:........................................................................................................
Nội dung:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
................, ngày ..... tháng ..... năm ...........
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)
Đơn vị:..........
Số:.....................
Mẫu số: D01b-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........... ... . .. đến ngày.. .. /.. .. /.. ...
Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
ĐẠI DIỆN BÊN A
ĐẠI DIỆN BÊN B
BẢO HIỂM XÃ HỘI .................
BHXH TỈNH (HUYỆN).............
Số.. .. .... .. /TLHĐ-BHXH
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số: C04a-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG 
ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm 20.. .. tại .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 
Chúng tôi gồm có:
Bên A: Bảo hiểm xã hội .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. 
Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. 
Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 
Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....
Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ... 
Bên B:.. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. 
Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 
Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....
Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ...
Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình thực hiện Hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT và thống nhất thanh lý Hợp đồng đóng BHYT số................... với những nội dung cụ thể như sau:
A. TỔNG HỢP TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ CẤP THẺ BHYT:
Căn cứ Hợp đồng đóng BHYT và các danh sách điều chỉnh tăng, giảm đối tượng đóng BHYT trong năm giữa đơn vị và cơ quan BHXH, hai bên thống nhất các số liệu về đóng BHYT năm....................... theo Hợp đồng đóng BHYT đã ký, cụ thể như sau:
1. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT: Từ: ...../...../.......... Đến: ...../...../.......... 
2. Số đối tượng đóng BHYT theo Hợp đồng:.................................. người.
3. Số đối tượng đóng BHYT tăng, giảm trong kỳ:
	3.1. Tăng:.................................................................................... người.
	3.2. Giảm:................................................................................... người.
4. Số tiền phải đóng BHYT theo hợp đồng:.......................................... đồng.
5. Số tiền điều chỉnh tăng, giảm trong kỳ:
	5.1. Tăng:.................................................................................... đồng.
	5.2. Giảm:.................................................................................... đồng.
6. Tổng số tiền phải đóng BHYT [4+5.1-5.2]:...................................... đồng.
7. Số tiền đã đóng BHYT trong kỳ:....................................................... đồng.
8. Số tiền đóng BHYT chuyển kỳ sau:
	8.1. Đóng thừa:............................................................................. đồng.
	8.2. Đóng thiếu:............................................................................ đồng.
9. Số tiền thừa là......................... đồng được chuyển đóng BHYT cho hợp đồng tiếp sau. Số tiền BHYT còn thiếu là: đ, chậm nhất đến ngày .. tháng .. năm  Bên B phải chuyểp nộp cho Bên A vào TK số .. Tại Ngân hàng; kho bạc  Nếu chậm đóng ảnh hưởng đế việc cấp thẻ BHYT kỳ sau thì Bên B hoàn toàn chịu trách nhiệm.
B. NHẬN XÉT CHUNG VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ:
C. KIẾN NGHỊ:
I. Kiến nghị của bên A:
II. Kiến nghị của bên B:
Để thực hiện tốt chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời cho nhau bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký và được kèm theo Biên bản thanh lý này.
Biên bản đã được hai bên nhất trí thông qua, cùng ký xác nhận và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản cùng nhau thực hiện.
ĐẠI DIỆN BÊN A
ĐẠI DIỆN BÊN B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số: C05-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
BIÊN BẢN ĐỐI CHIẾU THU NỘP BHXH, BHYT
Hôm nay, ngày.. tháng... năm 20....... tại Đơn vị:..........................................
Chúng tôi gồm: 
- Đại diện cơ quan Bảo hiểm xã hội...........................: 
1. Ông (bà): ...,
2. Ông (bà): ...,
Đại điện đơn vị sử dụng lao động: 
1. Ông (bà): ..,
2. Ông (bà): ..,
Chúng tôi đã tiến hành lập biên bản đối chiếu thu nộp BHXH, BHYT (từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm), cụ thể như sau: 
STT
Chỉ tiêu
BHXH
BHYT
BHTN
1
Số lao động tham gia
2
Tổng quỹ lương tham gia
3
Số tiền phải nộp
Trong đó:
3.1
Phải nộp phát sinh
3.2
Điều chỉnh tăng
3.3
Điều chỉnh giảm
3.4
Nợ kỳ trước chuyển sang
3.5
Lãi chậm đóng phát sinh
4
Số tiền đã nộp
5
Số tiền còn nợ
Trong đó: Lãi chậm đóng
 Hai bên đã thống nhất thông qua biên bản đối chiếu thu nộp, Biên bản được lập thành 2 bản có giá trị pháp lý như nhau :
ĐƠN VỊ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Bảo hiểm xã hội .
Bảo hiểm xã hội .
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: C21-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
BIÊN BẢN HỦY SỔ BHXH, THẺ BHYT
Hôm nay, ngày .... tháng .... năm....,tại cơ quan Bảo hiểm xã hội ....
Hội đồng xử lý sổ BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được tỉnh, thành phố: ...........
- Ông (Bà):.., Chủ tịch;
- Ông (Bà):.., Ủy viên;
- Ông (Bà):.., Ủy viên;
- Ông (Bà):.., Ủy viên;
Căn cứ các biên bản kiểm tra sổ BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quý, sau khi xác định số lượng, thực trạng sổ BHXH, thẻ BHYT không sử dụng được, Hội đồng hủy sổ BHXH, thẻ BHYT xử lý theo quy định của BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:
I. BÌA SỔ BHXH:
1. Số lượng: .....................................................................................................................................
2. Tình trạng: ...................................................................................................................................
II. THẺ BHYT:
1. Số lượng: .....................................................................................................................................
2. Tình trạng:.....................................................................................................................................
III. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác)
IV. KIẾN NGHỊ:
Biên bản được lập vào hồi...... giờ..... phút cùng ngày, sau khi có sự thống nhất của các thành viên tham gia. Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo cáo.
CÁC ỦY VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh)
CHỦ TICH HỘI ĐỒNG
(Ký tên, đóng dấu)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số: C22-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008; 
Hôm nay, ngày...... tháng ...... năm..........., tại (cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) ............................................................................................ ., sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) .........................................................................:
- Thẻ BHYT của ông (bà).............................................................................................
- Mã thẻ: .......................................................................................................................
- Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:.....................................................................
- Thời hạn sử dụng: từ ngày ......./......./................ đến ngày...../...../.............................
- Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:........................................................................
- Hành vi vi phạm:.........................................................................................................
.......................................................................................................................................
Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ....................................................
..........................................................................................., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.
Biên bản hoàn thành vào hồi....... giờ ........, cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.
NGƯỜI VI PHẠM
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LÀM CHỨNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
 BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI
 142 - Đội Cấn – Ba Đình – Hà Nội
Kính gửi: Ông Nguyễn Văn A
Số 7/12/5 – Đường Lạc Long Quân – Quận Tây Hồ - Thành phố Hà Nội
	BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM 
Mẫu C32-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2011 của BHXH Việt Nam)
	BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI
THÔNG BÁO KẾT QUẢ ĐÓNG BHXH, BHYT
Năm .
Kính gửi: Ông Nguyễn Văn A
Địa chỉ: Số 7/12/5 - Lạc Long Quân - Tây Hồ - Hà Nội
	Mã số: 0105123456
	Tổng hợp tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN trong năm:
Từ tháng năm
Đến tháng năm
Diễn giải
Mức đóng
Tỷ lệ đóng (%)
BHXH
BHYT
BHTN
	Ghi chú: Số tiền đã đóng trên bao gồm: Phần đóng của người lao động, của người sử dụng lao động và phần hỗ trợ của ngân sách Nhà nước.
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
..............,ngày...... tháng....... năm ...................
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)